Long-term Outcome of DSM-IV Major Depressive Disorder in Psychiatric Care

Abstract

Much of what we know regarding the long-term course and outcome of major depressive disorder (MDD) is based on studies of mostly inpatient tertiary level cohorts and samples predating the era of the current antidepressants and the use of maintenance therapies. In addition, there is a lack of studies investigating the comprehensive significance of comorbid axis I and II disorders on the outcome of MDD.

The present study forms a part of the Vantaa Depression Study (VDS), a regionally representative prospective and naturalistic cohort study of 269 secondary-level care psychiatric out- and inpatients (aged 20-59) with a new episode of DSM-IV MDD, and followed-up up to five years (n=182) with a life-chart and semistructured interviews. The aim was to investigate the long-term outcome of MDD and risk factors for poor recovery, recurrences, suicidal attempts and diagnostic switch to bipolar disorder, and the association of a family history of different psychiatric disorders on the outcome. The effects of comorbid disorders together with various other predictors from different domains on the outcome were comprehensively investigated.

According to this study, the long-term outcome of MDD appears to be more variable when its outcome is investigated among modern, community-treated, secondary-care outpatients compared to previous mostly inpatient studies. MDD was also highly recurrent in these settings, but the recurrent episodes seemed shorter, and the outcome was unlikely to be uniformly chronic. Higher severity of MDD predicted significantly the number of recurrences and longer time spent ill. In addition, longer episode duration, comorbid dysthymic disorder, cluster C personality disorders and social phobia predicted a worse outcome. The incidence rate of suicide attempts varied robustly de¬pending on the level of depression, being 21-fold during major depressive episodes (MDEs), and 4-fold during partial remission compared to periods of full remission. Although a history of previous attempts and poor social support also indicated risk, time spent depressed was the central factor determining overall long-term risk. Switch to bipolar disorder occurred mainly to type II, earlier to type I, and more gradually over time to type II. Higher severity of MDD, comorbid social phobia, obsessive compulsive disorder, and cluster B personality disorder features predicted the diagnostic switch. The majority of patients were also likely to have positive family histories not exclusively of mood, but also of other mental disorders. Having a positive family history of severe mental disorders was likely to be clinically associated with a significantly more adverse outcome.

Vallalla oleva käsitys vakavan masennustilan pitkäaikaisennusteesta perustuu paljolti Yliopistoklinikoiden sairaalapotilaista koostuviin tutkimusaineistoihin ja nykyisiä masennuslääkkeitä ja ylläpitohoitosuosituksia edeltävään aikaan. Lisäksi psykiatrisen monihäiriöisyyden kokonaisvaltaista merkitystä ennusteeseen on tutkittu vähän.

Tämä tutkimus on osa Vantaan Depressioprojektia (VDS), joka on toteutettu yhteistyössä Terveyden ja Hyvinvoinnin Laitoksen (THL) Mielenterveyden- ja päihdepalvelujen osaston ja Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (HYKS) psykiatrian klinikan, Peijaksen sairaalan psykiatrisen tulosyksikön välillä. VDS on alueellisesti kattava etenevä ja naturalistinen seurantatutkimus, jossa on tutkittu 269 iältään 20 59 vuotiasta uuteen vakavan masennustilan jaksoon sairastunutta psykiatrista avo- ja sairaalahoitopotilasta. Potilaita seurattiin viiteen vuoteen asti vuosien 1997 ja 2004 välisenä aikana elämänjanan (life-chart) ja diagnostisten haastatteluiden ja erilaisten oirekyselyjen avulla. Tavoitteena oli tutkia vakavan masennustilan pitkäaikaisennustetta ja kulkua sekä huonoon toipumiseen ja masennuksen uusiutumiseen, itsemurhayrityksiin ja kaksisuuntaiseen mielialahäiriön puhkeamiseen vaikuttavia riskitekijöitä, ja tutkia eri psykiatristen häiriöiden sukuhistorian yhteyttä ennusteeseen.

Tutkimuksen mukaan vakavan masennustilan ennuste näyttää olevan vaihtelevampi tutkittaessa psykiatristen enemmistöltään avohoitopotilaiden ennustetta verrattuna aikaisempiin valikoidumpiin ja vanhempiin tutkimusaineistoihin. Vakava masennustila oli myös näissä puitteissa helposti uusiutuva, mutta uudet masennusjaksot olivat lyhyempikestoisia ja masennuksen pitkittymistä tapahtui harvemmin. Vaikeampi masennus tutkimuksen alussa ennusti merkittävästi masennustilan uusiutumista ja uusiutumisjaksojen lukumäärää sekä pidensi masentuneena vietettyä aikaa. Masennuksen pitempi kesto ennen tutkimuksen alkua sekä psykiatrinen monihäiriöisyys huononsivat ennustetta. Itsemurhayritysten ilmaantuvuus oli 21-kertainen vakavan masennustilan aikana ja 4-kertainen osittaisen toipumisen aikana verrattuna täysin oireettomiin jaksoihin. Vaikka aikaisemmat yritykset ja vähäinen sosiaalinen tuki lisäsivät myös itsemurhayritysten riskiä, oli pitempi masentuneena vietetty aika keskeisin riskitekijä. Vaikeampiasteinen masennustila ja psykiatrinen monihäiriöisyys ennustivat myös sairastumista kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Suvun mielenterveyshäiriöt olivat yhteydessä vakavan masennustilan huonompaan ennusteeseen.