Cancer incidence, mortality, and pregnancy outcome among women treated for cervical intraepithelial neoplasia

Abstract

Cervical cancer develops through precursor lesions, i.e. cervical intraepithelialneoplasms (CIN). These can be detected and treated before progression to invasive cancer. The major risk factor for developing cervical cancer or CIN is persistent or recurrent infection with high-risk human papilloma virus (hrHPV). Other associated risk factors include low socioeconomic status, smoking, sexually transmitted infections, and high number of sexual partners, and these risk factors can predispose to some other cancers, excess mortality, and reproductive health complications as well.

The aim was to study long-term cancer incidence, mortality, and reproductive health outcomes among women treated for CIN. Based on the results, we could evaluate the efficacy and safety of CIN treatment practices and estimate the role of the risk factors of CIN patients for cancer incidence, mortality, and reproductive health.

We collected a cohort of 7 599 women treated for CIN at Helsinki University Central Hospital from 1974 to 2001. Information about their cancer incidence, cause of death, birth of children and other reproductive endpoints, and socio-economic status were gathered through registerlinkages to the Finnish Cancer Registry, Finnish Population Registry, and Statistics Finland. Depending on the endpoints in question, the women treated were compared to the general population, to themselves, or to an age- and municipality-matched reference cohort.

Cervical cancer incidence was increased after treatment of CIN for at least 20 years, regardless of the grade of histology at treatment. Compared to all of the colposcopically guided methods, cold knife conization (CKC) was the least effective method of treatment in terms of later CIN 3 or cervical cancer incidence. In addition to cervical cancer, incidence of other HPV-related anogenital cancers was increased among those treated, as was the incidence of lung cancer and other smoking-related cancers.

Mortality from cervical cancer among the women treated was not statistically significantly elevated, and after adjustment for socio-economic status, the hazard ratio (HR) was 1.0. In fact, the excess mortality among those treated was mainly due to increased mortality from other cancers, especially from lung cancer.

In terms of post-treatment fertility, the CIN treatments seem to be safe: The women had more deliveries, and their incidence of pregnancy was similar before and after treatment. Incidence of extra-uterine pregnancies and induced abortions was elevated among the treated both before and after treatment. Thus this elevation did not occur because they were treated rather to a great extent was due to the other known risk factors these women had in excess, i.e. sexually transmitted infections.

The purpose of any cancer preventive activity is to reduce cancer incidence and mortality. In Finland, cervical cancer is a rare disease and death from it even rarer, mostly due to the effective screening program. Despite this, the women treated are at increased risk for cancer; not just for cervical cancer. They must be followed up carefully and for a long period of time; general health education, especially cessation of smoking, is crucial in the management process, as well as interventions towards proper use of birth control such as condoms.

Kohdunkaulan syöpä kehittyy todettavien ja hoidettavien esiasteiden kautta. Tunnetuin ja tärkein riskitekijä sekä kohdunkaulan syövän, että kohdunkaulan syövän esiasteiden kehittymiselle on suuren riskin ihmisen papilloomavirusinfektio (hrHPV). Muita merkittäviä riskitekijöitä ovat mm. sukupuoliteitse välittyvät taudit sekä tupakointi, jotka ovat riskitekijöitä myös tietyille muille syöville, lisääntyneelle kuolleisuudelle sekä lisääntymisterveyteen liittyville komplikaatioille.

Väitöskirjatutkimuksen tavoitteena oli selvittää pitkän aikavälin syöpäilmaantuvuutta, -kuolleisuutta sekä lisääntymisterveystapahtumia kohdunkaulan syövän esiasteesta hoidetuilla naisilla. Tulosten perusteella oli tarkoitus arvioida esiastehoitojen vaikuttavuutta ja turvallisuutta, sekä kartoittaa muiden tässä joukossa lisääntyneiden riskitekijöiden vaikutusta yleiseen sairastavuuteen ja kuolleisuuteen.

Tutkimusaineisto koostui 7599:stä HYKS Naistenklinikalla vv. 1974 2001 kohdunkaulan syövän esiasteesta hoidetusta naisesta. Tieto myöhemmästä syöpäilmaantuvuudesta, kuolinsyistä, lasten syntymäpäivistä, muista lisääntymisterveydellisistä muuttujista, sekä sosioekonomisen aseman luokitus hankittiin yhdistämällä tutkimusaineisto Suomen Syöpärekisterin, Väestörekisterin sekä STAKESin (nyk THL) kanssa. Riippuen osatutkimuksesta, hoidettuja naisia vertailtiin joko muuhun väestöön, itseensä, tai ikä- ja asuinkuntakaltaistettuun vertailuväestöön.

Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus oli koholla kahdenkymmen vuoden ajan hoidetun levyepiteeliperäisen esiasteen jälkeen, riippumatta esiasteen vaikeusasteesta. Myös muiden HPV-riippuvaisten anogenitaalialueen syöpien (vagina-, vulva- ja anussyöpä), keuhkosyövän ja muiden tupakointiin liittyvien syöpien ilmaantuvuus oli koholla esiastehoidetuilla naisilla muuhun väestöön verrattuna. Eri hoitomuotojen keskinäisessä vertailussa CIN 3- ja kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus oli suurinta veitsikonisaation jälkeen.

Hoidon jälkeisen fertiliteetin suhteen esiastehoito on turvallinen: Esiasteesta hoidetut naiset tulivat vertailuväestöä useammin raskaaksi, sekä synnyttivät useammin hoidon jälkeen verrattuna hoitoa edeltäneeseen ajanjaksoon. Kohdunulkoisten raskauksien ja raskaudenkeskeytysten ilmaantuvuus oli hoidetuilla verrokkeja suurempaa sekä ennen että jälkeen hoidon: Kyseinen havainto ei siis liity itse hoitoon vaan pikemminkin muihin riskitekijöihin, mm. klamydiainfektioon, joita esiastepotilailla on keskimäärin muuta väestöä yleisemmin.

Minkä tahansa seulontaohjelman tai muun syövänehkäisytoiminnan lopullisena päämääränä on ehkäistä syöpäkuolleisuutta. Suomessa kohdunkaulan syöpä on nykyään harvinainen sairaus ja kuolema tähän syöpään on vieläkin harvinaisempaa, ennen kaikkea tehokkaan seulontaohjelman ansiosta. Tästä huolimatta sekä kohdunkaulan että muutamien muiden syöpien riski on kohdunkaulan syövän esiasteen sairastaneilla lisääntynyt muuhun väestöön verrattuna. Hoidettuja naisia pitää seurata tarkasti ja riittävän pitkän ajan. Yleinen terveysvalistus, erityisesti kannustaminen tupakoinnin lopettamiseen ja kondomin käyttöön ovat tässä toiminnassa erityisasemassa.