Microvascular reconstruction in extremity soft tissue sarcoma surgery

Abstract

Soft tissue sarcomas (STS) are rare tumors of soft tissue occurring most frequently in the extremities. Modern treatment of extremity STS is based on limb-sparing surgery combined with radiotherapy. To prevent local recurrence, a healthy tissue margin of 2.5 cm around the resected tumor is required. This results in large defects of soft tissue and bone, necessitating the use of reconstructive surgery to achieve wound closure. When local or pedicled soft tissue flaps are unavailable, reconstruction with free flaps is used. Free flaps are elevated at a distant site, and have their blood flow restored at the recipient site through microvascular anastomosis. When limb-sparing surgery is made impossible, amputation is the only option. Proximal amputation such as forequarter amputation (FQA) causes considerable morbidity, but is nevertheless warranted for carefully selected patients for cure or palliation.

116 patients treated in 1985 - 2006 were included in the study. Of these, 93 patients treated with limb-sparing surgery and microvascular reconstructive surgery after resection of extremity STS. 25 patients who underwent FQA were also included. Patients were identified and their medical records retrospectively reviewed. In all, 105 free flap procedures were performed for 103 patients. A total of 95 curatively treated STS patients were included in survival analysis. The latissimus dorsi, used in 56% of cases, was the most frequently used free flap.

Free flap success rate was 96%. There were 9% microvascular anastomosis complications and 15% wound complications. For curatively treated STS patients, local recurrence-free survival at 5 years was 73.1%, metastasis-free survival 58.3%, and overall disease-specific survival 68.9%. Functional results were good, with 75% of patients regaining normal or near-normal function after lower extremity, and 55% after upper extremity STS resection. Among curatively treated forequarter amputees, 5-year disease-free survival was 44%. In the palliatively treated group median time until disease death was 14 months.

Microvascular reconstruction after extremity soft tissue sarcoma resection is safe and reliable, and produces well-healing wounds allowing early oncological treatment. Oncological outcome after these procedures is comparable to that of other extremity sarcoma patients. Functional results are generally good. Forequarter amputation is a useful treatment option for soft tissue tumors of the shoulder girdle and proximal upper extremity. When free flap coverage of extended forequarter amputation is required, the preferable flap is a fillet flap from the amputated extremity. Acceptable oncological outcome is achieved for curatively treated FQA patients. In the palliatively treated patient considerable periods of increased quality of life can be achieved.

Pehmytkudossarkoomat (PKS) ovat harvinaisia pahanlaatuisia kasvaimia (n 1% aikuisten kasvaimista) joista valtaosa ilmenee raajoissa. Raajan PKS:n nykyaikainen hoito perustuu raajan säästävään kirurgiaan ja sädehoitoon. Uusiutumisen ehkäisemiseksi tarvitaan 2.5 cm:n tervekudosmarginaali, ja laajat luu- ja pehmytkudospuutokset vaativat usein korjaavan kirurgian menetelmiä. Kun paikalliset tai varrelliset pehmytkudoskielekkeet eivät riitä, tulee kyseeseen vapaa mikrovaskulaarinen kieleke. Kielekkeen verenkierto palautetaan yhdistämällä sen verisuonet mikrokirurgista tekniikkaa käyttäen kohdealueen verisuoniin. Kun raajaa ei voida säästää, on amputaatio ainoa vaihtoehto. Proksimaaliset amputaatiot kuten forequarter-amputaatio (FQA) (yläraajan, lapaluun ja osittainen solisluun poisto) ovat tarkoin valittujen potilaiden kohdalla aiheellisia. Amputaation tavoite on joko syövän parantaminen (kuraatio) tai oireiden leivittäminen (palliaatio).

Tutkimukseen sisällytettiin 116 vuosina 1985 – 2006 hoidettua potilasta. Raajan PKS hoidettiin 93:lla potilaalla raajan säästävällä kirurgialla ja mikrovaskulaarisella kielekekorjauksella. Myös 25 FQA:n läpikäynyttä potilasta sisällytettiin. Potilaiden sairaskertomustietoja tarkasteltiin retrospektiivisesti. Kaikkiaan tehtiin 105 mikrovaskulaarista kielekettä 103:lle potilaalle. Onkologisiin eloonjäämisanalyyseihin sisällytettiin 95 kuratiivisesti hoidettua PKS-potilasta. Yleisimmin käytetty kieleke oli latissimus dorsi-kieleke (56%).

Kielekesiirroista onnistuivat 96%. Mikrovaskulaarisen verisuoniliitoksen komplikaatio esiintyi 9%:ssa ja haavan paranemisongelmaa 15%:ssa tapauksista. Viiden vuoden paikallisuusiutuma-vapaa ennuste oli 73.1%, metastaasivapaa ennuste 58.3% ja elossaoloennuste 68.9%. Jopa 75% alaraajan ja 55% yläraajan PKS:n vuoksi leikatuista potilaista saavutti seurannassa normaalin tai lähes normaalin raajan toiminnan. Kuratiivisen FQA:n läpikäyneiden potilaiden viiden vuoden elossaoloennuste oli 44%. Palliatiivisen amputaation jälkeen mediaanielossaoloaika oli 14 kuukautta.

Mikrovaskulaarinen kielekerekonstruktio on turvallinen ja luotettava tapa korjata PKS-leikkauksen jälkeisiä kudospuutoksia. Mahdollisimman hyvät olosuhteet haavojen paranemiselle luodaan, eikä onkologisten hoitojen aloitus viivästy. Mikrovaskulaarisilla kielekkeillä hoidettujen potilaiden onkologinen ennuste ei eroa muiden PKS-potilaiden ennusteesta. Toimenpiteen jälkeen raajan toiminta säilyy hyvin. FQA on käyttökelpoinen menetelmä hartian seudun kasvainten hoidossa. Laajennetun FQA:n jälkeisen kudospuutoksen korjauksessa suositeltavin mikrovaskulaarikieleke on amputoidusta raajasta otettu ”fillet-flap”-kieleke. Kuratiivisesti hoidettujen potilaiden ennuste on hyväksyttävä, ja palliatiivisesti hoidettujen potilaiden oireita voidaan lievittää tehokkaasti.