Boundaries in Action : An Activity-theoretical Study of Development, Learning, and Change in Health Care Organization for Patients with Multiple and Chronic Illnesses

Abstract

This study examines boundaries in health care organizations. Boundaries are sometimes considered things to be avoided in everyday living. This study suggests that boundaries can be important temporally and spatially emerging locations of development, learning, and change in inter-organizational activity. Boundaries can act as mediators of cultural and social formations and practices.

The data of the study was gathered in an intervention project during the years 2000-2002 in Helsinki in which the care of 26 patients with multiple and chronic illnesses was improved. The project used the Change Laboratory method that represents a research assisted method for developing work.

The research questions of the study are: (1) What are the boundary dynamics of development, learning, and change in health care for patients with multiple and chronic illnesses? (2) How do individual patients experience boundaries in their health care? (3) How are the boundaries of health care constructed and reconstructed in social interaction? (4) What are the dynamics of boundary crossing in the experimentation with the new tools and new practice?

The methodology of the study, the ethnography of the multi-organizational field of activity, draws on cultural-historical activity theory and anthropological methods. The ethnographic fieldwork involves multiple research techniques and a collaborative strategy for raising research data. The data of this study consists of observations, interviews, transcribed intervention sessions, and patients' health documents.

According to the findings, the care of patients with multiple and chronic illnesses emerges as fragmented by divisions of a patient and professionals, specialties of medicine and levels of health care organization. These boundaries have a historical origin in the Finnish health care system. As an implication of these boundaries, patients frequently experience uncertainty and neglect in their care. However, the boundaries of a single patient were transformed in the Change Laboratory discussions among patients, professionals and researchers. In these discussions, the questioning of the prevailing boundaries was triggered by the observation of gaps in inter-organizational care. Transformation of the prevailing boundaries was achieved in implementation of the collaborative care agreement tool and the practice of negotiated care. However, the new tool and practice did not expand into general use during the project.

The study identifies two complementary models for the development of health care organization in Finland. The 'care package model', which is based on productivity and process models adopted from engineering and the 'model of negotiated care', which is based on co-configuration and the public good.

Rajoja pidetään joskus haitallisina esteinä jokapäiväisessä elämässä. Tutkin rajoja ajallisesti ja paikallisesti laajentuvina kehittämisen, oppimisen ja muutoksen tiloina terveydenhuollossa. Mikä on kehittämisen, oppimisen ja muutoksen rajoihin liittyvä dynamiikka monista sairauksista kärsivien potilaiden hoidossa? Miten yksittäiset potilaat kokevat rajat terveydenhuollossa? Miten terveydenhuollon rajat muodostuvat ja uudistuvat sosiaalisessa vuorovaikutuksessa? Mikä on rajan ylityksiin liittyvä dynamiikka uusien työvälineiden ja käytäntöjen kokeilussa?

Kokosin tutkimusaineiston 26:n helsinkiläisen montaa sairautta sairastan potilaan hoidosta sitä kehittävän hankkeen yhteydessä vuosina 2000-2002. Hankkeessa sovellettiin muutoslaboratorio-menetelmää, mikä on tutkimusavusteinen kehittävää työntutkimusta edustava työn kehittämismenetelmä. Potilaat, työntekijät ja tutkijat osallistuivat kaikki aktiivisesti kehittämistyöhön. Tutkimuksen aineisto koostuu haastatteluista, havainnoinneista, nauhoitetuista muutoskokouksista ja potilasdokumenteista. Tutkimusmenetelmä yhdistää toiminnan teoriaa ja antropologisia menetelmiä.

Tutkimuksen mukaan montaa sairautta sairastavien potilaiden hoito on potilaiden ja ammattilaisten, eri erikoisalojen ja terveydenhuollon tasojen välisten rajapintojen pirstomaa. Terveydenhuollon rajat ovat historiallisesti muodostuneita rakenteita ja käytäntöjä. Rajoista johtuen tutkimuksen potilaat kokivat epävarmuutta ja jopa laiminlyöntejä hoitojärjestelyissään. Potilaiden hoitoa haittaavia rajoja voitiin kuitenkin muuttaa muutoslaboratorioistunnoissa. Erityisesti hoitojärjestelyissä ilmenneet tiedonkatkokset ja vastuuaukot käynnistivät rajoja ylittävän oppimisen. Sen tuloksena käyttöönotettiin ja kehitettiin hoitosopimus ja neuvotteleva käytäntö montaa sairautta sairastavien potilaiden hoitoon. Uusi työväline ja käytäntö eivät kuitenkaan levinneet hankkeen kuluessa yleiseen käyttöön terveydenhuollossa.

Tutkimuksessa tunnistetaan kaksi vaihtoehtoista, mutta toisiaan täydentävää terveydenhuollon kehittämisen mallia Suomessa. 'Hoitopakettimalli' perustuu tuottavuusajattelulle ja teollisuudesta omaksutuille prosessimalleille. 'Neuvotteleva hoitokäytäntö' perustuu yhteiskehittelylle ja yhteisen hyvän periaatteille.